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Mudulo autodichiarazione

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AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000


Il sottoscritto  _____________________________________________________________,  nato  il  __,___,_______  a ______________________________________________(____),
residente  in  ________________(_____),  via____________________________________,
e domiciliato in ______________(_____), via______________________, identificato a mezzo ________________________ nr. _____________________,                             rilasciato da
______________________________________ in data ____,______,___________,  utenza telefonica_________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)


                      DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ


  • di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);

  • che lo spostamento è iniziato da ________________________________________________________________  (indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________________________

  • di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale;

  • di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti__________________________________________ _________________________________________________ (indicare quale);

  • di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;


  • Che lo spostamento è determinato da:

  o comprovate esigenze lavorative;
  o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1,
           comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
  o situazioni di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune, come previsto
           dall’art. 1, comma 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8
           marzo 2020 e art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 9 marzo
           2020);

  o
motivi di salute;

A  questo  riguardo,  dichiara  che________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).


_____________________________________
Data, ora e luogo del controllo



Firma del dichiarante                                                                L’Operatore di Polizia                                                                          

 
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